Aproximadamente 80% das mulheres são acometidas de sintomas pré-menstruais, que podem variar de leves a graves. A dor em cólica durante o período menstrual atinge 15% a 50% das mulheres jovens, e pode ocorrer em associação com outros sintomas como náuseas, vômitos, alterações do hábito intestinal (diarréia ou prisão de ventre), cansaço, tontura, sensação de peso nas pernas, dor de cabeça entre outros. Mas em geral, sejam os sintomas leves ou intensos, eles são limitados e desaparecem após o término da menstruação. Há situações, entretanto, em que as cólicas são intensas a ponto de interferem na qualidade de vida da mulher. Nesses casos, a avaliação médica é fundamental, pois doenças como a endometriose podem ser encontradas. Se as cólicas são persistentes ou se há piora progressiva, há necessidade de buscar avaliação e tratamento.

Há vários tratamentos disponíveis, mas somente uma avaliação ginecológica será capaz de determinar a melhor abordagem para cada caso.

Mas o que é, exatamente, a Endometriose? Quais as causas?

A Endometriose é uma doença benigna que afeta até 10% das mulheres em idade reprodutiva e se manifesta, principalmente, por dor pélvica e dificuldade para engravidar. A doença caracteriza-se pela presença do tecido que reveste o útero (endométrio) na pelve. Esse tecido, que cresce em ambiente impróprio, pode se multiplicar, sangrar e causas os mais diversos sintomas.

Acredita-se que múltiplos elementos se combinem para gerar a doença, havendo interação de fatores mecânicos, genéticos, imunológicos, endócrinos e ambientais. É possível que diferentes formas de endometriose (ovariana/ intestinal) tenham causas distintas. Os mecanismos que resultam no desenvolvimento da endometriose ainda não foram esclarecidos. A doença representa um desafio para médicos e pacientes em vista da dificuldade diagnóstica e dos tratamentos ineficazes que comprometem a qualidade de vida das mulheres.

Quais são os principais sintomas da doença?

É importante salientar que algumas mulheres não apresentam sintomas – cerca de 25%. A dor pélvica, entretanto, é um sintoma muito comum e suas características podem variar. Cólicas menstruais são frequentes, mas outros tipos de dor pélvica, não relacionadas ao ciclo menstrual, também podem ocorrer, inclusive durante o ato sexual e ao evacuar ou urinar. A piora da dor durante o período menstrual também é um alerta para a possibilidade de endometriose.

É importante lembrar que outras causas de dor pélvica podem estar presentes como alterações intestinais, ortopédicas e urinárias que devem ser identificadas e tratadas.

A infertilidade é outra condição associada à endometriose, embora nem toda mulher com endometriose seja infértil. Entre as inférteis, entretanto, até 50% das mulheres são acometidas pela doença.

Como diagnosticar a endometriose?

Infelizmente, não é raro ouvir de nossas pacientes o fato de terem passado por vários médicos até o diagnóstico definitivo de endometriose. Muitas vezes, o diagnóstico da doença é um desafio para o profissional, pois os sintomas podem ser bastante inespecíficos, o que leva ao atraso na identificação. Em 25% dos casos, a doença é silenciosa, ou seja, não há presente qualquer sintoma da doença. Em outros, dor pélvica, cólicas menstruais e dor durante a relação sexual (dispareunia) ainda podem se sobreposição com outras causas de dor pélvica como a constipação intestinal e problemas ortopédicos. Em todos os casos, a avaliação médica é fundamental para diagnóstico.

A suspeita pode surgir durante a consulta médica, a partir dos sintomas da paciente, e após o exame clínico ginecológico. A ultrassonografia pélvica e transvaginal (USTV) com preparo intestinal e a ressonância magnética (RM) com protocolos especializados são os principais métodos por imagem para detecção e estadiamento da endometriose. Devem, todavia, ser realizados por profissionais com experiência nesse diagnóstico. A videolaparoscopia com biópsia dos focos fica reservada para casos específicos após avaliação especializada. A primeira recomendação é a de sempre conversar com seu médico. Há várias opções de tratamento.

Quando o tratamento cirúrgico da endometriose é indicado?

A decisão sobre a realização de tratamento clínico ou cirúrgico depende dos sintomas apresentados, assim como do desejo reprodutivo, da idade da paciente e das características das lesões (localização e gravidade da doença). Em casos de cirurgia, a avaliação pré-operatória cuidadosa permite a determinação dos locais de doença, o que possibilita que possíveis dificuldades cirúrgicas e eventuais complicações intraoperatórias sejam antecipadas.

O objetivo da cirurgia é remover todos os focos visíveis e/ou palpáveis de endometriose em uma única cirurgia (one shot surgery) melhorando a dor, a qualidade de vida e a fertilidade da mulher.

O tratamento cirúrgico da endometriose deve ser preferencialmente conservador, ou seja, os implantes da doença devem ser tratados de tal modo que os órgãos reprodutivos (útero e ovários) permaneçam preservados.

O diagnóstico definitivo e padrão-ouro da endometriose é a videolaparoscopia com biópsia e confirmação por biópsia. A superioridade da laparoscopia (cirurgia por vídeo) em relação à laparotomia (cirurgia de barriga aberta) na endometriose é confirmada por vários estudos e a laparoscopia é realizada, sempre que disponível, na maioria dos procedimentos para o diagnóstico e tratamento, independentemente do grau de severidade da doença, pois permite recuperação mais rápida, menor tempo de internação, melhor resultado estético, menores índices de dor pós-operatória e permite a ampliação visual das lesões.

E em casos de Endometriose Profunda Infiltrativa? O melhor é a cirurgia ou o tratamento medicamentoso?

A Endometriose Profunda Infiltrativa (EPI) é uma forma especial de endometriose que apresenta forte associação com a dor pélvica e com a dispareunia (dor durante a relação sexual), o que pode comprometer gravemente a qualidade de vida e a vida sexual das mulheres, assim como causar infertilidade. Além disso, pode acometer o trato urinário e os intestinos. As opções de tratamento incluem a suspensão da menstruação através do uso de medicação hormonal: pílula combinada ou de progesterona, implante hormonal ou DIU medicado (Mirena©) e a remoção cirúrgica das lesões. A avaliação individualizada é fundamental, pois o objetivo principal deve ser o alívio dos sintomas e a melhora da qualidade de vida. A doença é crônica e não há cura definitiva. Dessa forma, os tratamentos não-cirúrgicos devem ser maximizados para evitar operações repetidas que, não necessariamente, produzem alívio da dor. Outras causas de dor como a constipação intestinal e a síndrome do intestino irritável também devem ser avaliadas e tratadas.

Quais são os tratamentos disponíveis para mulheres inférteis com endometriose?

Há várias opções disponíveis. Em vista da falta de consenso na literatura médica sobre o melhor tratamento da infertilidade em mulheres com endometriose, a abordagem deve ser individualizada levando-se em conta a idade da mulher e o tempo de infertilidade, além da existência de outros cofatores (infertilidade masculina ou tratamentos anteriores). O tratamento medicamentoso não está indicado em casos de infertilidade, pois resulta em suspensão da menstruação e, consequentemente, impossibilita a ocorrência de gravidez.

As taxas de gravidez dependem de inúmeros fatores como tipo de medicação usada na indução, resposta à medicação, presença de fatores associados, sendo a idade da mulher o principal deles. As taxas de sucesso reduzem gradativamente após os 35 anos. A avaliação individualizada deve ser realizada. O especialista em infertilidade deve informar ao casal sobre as modalidades de tratamento existentes e seus respectivos benefícios, custos e riscos.

Os tratamentos disponíveis são:

Cirurgia (vídeolaparoscopia) para remoção das lesões e correção de alterações nas tubas uterinas (trompas);
Inseminação intrauterina (IIU): Trata-se de um dos métodos mais simples de reprodução assistida. Para a realização da IIU é necessário que as trompas estejam desobstruídas e o espermograma não apresente alterações importantes. Na IIU, a fertilização (encontro do óvulo com o espermatozoide) ocorre dentro do trato reprodutivo feminino;
Fertilização in vitro (FIV): também conhecida popularmente como “bebê de proveta”, é um procedimento mais complexo que requer estimulação dos ovários e coleta dos óvulos. Neste caso, o processo de fertilização (a fecundação do óvulo pelo espermatozoide) ocorre no laboratório e os embriões obtidos são transferidos de volta para a cavidade uterina.

Dra Márcia Mendonça Carneiro, membro do Comitê de Endometriose da
Associação de Ginecologistas e Obstetras de MG | Sogimig