A endometriose atinge entre 10% e 15% das mulheres em idade fértil, independentemente de classe social ou origem étnica. Apesar de sua frequência, ainda não existe um marcador específico para o diagnóstico, o que torna difícil determinar sua real prevalência. A seguir, continue a leitura para compreender como a endometriose pode influenciar a fertilidade e de que forma os tratamentos disponíveis atuam nesse contexto.

O que é endometriose?

A endometriose é uma doença crônica que tem como característica a presença do tecido semelhante ao endométrio (camada que reveste a parte interna do útero) fora do útero. Essa condição afeta a vida da mulher por causar dores intensas e outros sintomas. Em alguns casos, a doença pode provocar até mesmo a infertilidade.

Quais as manifestações clínicas?

As manifestações clínicas da endometriose são variáveis, imprevisíveis e incluem cólicas, dor pélvica crônica, dispareunia profunda (dor durante ou após o sexo) e infertilidade. No entanto, algumas pacientes podem apresentar poucos ou nenhum sintoma óbvio.

A dor tem diversas formas de apresentação, podendo ser uni ou bilateral, localizada ou difusa, ter caráter cíclico ou contínuo, com intensidade variável, nem sempre com correspondência direta entre o grau da patologia e a intensidade da dor. 

De acordo com a localização da infiltração peritoneal, a dor pode irradiar-se para a coxa, para o períneo ou para a região lombar. Tanto a lesão endometriótica como suas consequências são causas de dor pélvica.

Dependendo do órgão acometido pela endometriose, os sintomas podem variar em intensidade e forma de apresentação. Na endometriose intestinal, por exemplo, é comum que a paciente apresente tenesmo perimenstrual, caracterizado pela vontade frequente de evacuar, além de episódios de diarreia e constipação intestinal. Já na endometriose que envolve a bexiga, os sinais mais relatados são desconforto ao urinar, dor durante o ato e até a presença de sangue na urina. 

Endometriose e infertilidade: como tratar?

Cerca de 20% a 40% das mulheres inférteis têm endometriose. Desde que essa doença foi inicialmente descrita no início do século XIX, diferentes teorias têm sido propostas para explicar sua relação com a queda da fertilidade.

A endometriose pode impactar a fertilidade por distorção da anatomia pélvica, aderências e obstrução das trompas, mas estes não são os únicos mecanismos. Outros possíveis mecanismos pelos quais a endometriose causa infertilidade são:

• Função tubária;
• Alteração da reserva e qualidade dos óvulos;
• Diminuição das taxas de fertilização pelo processo inflamatório pélvico;
• Alteração na receptividade do endométrio.

O desenvolvimento da biologia molecular e das técnicas de reprodução assistida são de grande valia na elucidação dos mecanismos envolvendo endometriose e infertilidade. Esses resultados podem estar relacionados às mudanças da resposta humoral e celular inflamatória ao tecido endometrial mediada pela endometriose, além de aumento nos anticorpos. 

As alterações podem acometer também as células imunes do fluido folicular e citocinas, resultando em oócito e, consequentemente, em embrião com menor capacidade de implantação.

Tratamento 

O tratamento da endometriose deve ser sempre individualizado, levando em consideração a extensão da doença, os órgãos acometidos e, principalmente, o desejo da paciente em relação à gestação. As estratégias terapêuticas diferem entre mulheres que não desejam engravidar e aquelas que apresentam infertilidade e buscam a concepção.

Para as pacientes que não desejam engravidar, a primeira escolha costuma ser o tratamento clínico, voltado para o manejo da dor, quando presente, e para a diminuição da progressão da doença. 

Entre as opções mais utilizadas estão os tratamentos hormonais com progesterona, considerados bastante eficazes. Esses hormônios podem ser administrados por via oral, seja na forma de progesterona isolada ou de pílulas combinadas de estrogênio e progesterona.

Outra possibilidade são os implantes subdérmicos, como o Implanon, e os dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel. Nos casos em que a resposta clínica não é satisfatória, a abordagem cirúrgica pode ser indicada, mas deve ser sempre considerada com cautela, evitando-se intervenções desnecessárias.

Já para as pacientes que desejam engravidar, especialmente aquelas que enfrentam infertilidade, o tratamento depende de fatores como idade, tempo de infertilidade e localização das lesões endometrióticas. 

Em algumas situações, a inseminação intrauterina pode ser uma alternativa viável. No entanto, o tratamento mais eficaz para a maioria dos casos é a fertilização in vitro (FIV), que oferece maiores chances de sucesso reprodutivo.

O papel da cirurgia nesse contexto é bastante limitado. Na maioria das vezes, a cirurgia não é indicada como tratamento direto para infertilidade, uma vez que procedimentos cirúrgicos nos ovários podem reduzir a reserva ovariana. 

Quando há indicação cirúrgica, seja por dor persistente ou pela presença de endometriomas maiores, é essencial avaliar cuidadosamente os riscos. Nessas situações, deve-se discutir previamente com a paciente a possibilidade de congelamento de óvulos, como forma de preservar a fertilidade antes do procedimento.

Assim, tanto para o manejo da dor quanto para os casos de infertilidade, a escolha do tratamento deve sempre respeitar as características clínicas de cada paciente, priorizando o equilíbrio entre a preservação da qualidade de vida e a realização do desejo reprodutivo.

Técnicas de reprodução assistida

Para a indicação para as técnicas de reprodução assistida, o médico deve considerar, entre outros fatores, o grau de endometriose, a idade da paciente, o tempo de infertilidade e a associação de outros fatores de infertilidade, como, por exemplo, o masculino. 

Pacientes jovens com trompas pérvias, endometriose mínima/leve e pouco tempo de infertilidade podem beneficiar-se de tratamentos menos complexos, como estimulação ovariana com orientação de coito ou inseminação intrauterina (IIU). 

Pacientes com mais de 35 anos de idade, mais de 3 anos de infertilidade, com anatomia pélvica distorcida e/ou fator masculino associado, podem beneficiar-se com as técnicas de reprodução assistida mais complexas, como a FIV (fertilização in vitro). 

A endometriose é uma doença em que ainda hoje se observa um atraso significativo no diagnóstico, o que pode favorecer complicações importantes, como a infertilidade. Sintomas como dor pélvica crônica, cólicas menstruais intensas, dor durante a relação sexual, alterações intestinais ou urinárias no período menstrual devem ser sempre relatados ao ginecologista, para que investigações específicas sejam realizadas quando necessário. 

O diagnóstico precoce possibilita a escolha de um tratamento adequado e contribui de forma decisiva para a melhora da qualidade de vida das pacientes, além de reduzir os riscos de complicações futuras.

Gostou destas informações? Acompanhe também o diagnóstico e conduta terapêutica da Doença Inflamatória Pélvica!

Informações retiradas do capítulo 21 do Manual Sogimig.