Diante de uma massa anexial suspeita, o laudo de ultrassonografia costuma ser o ponto de partida da decisão, e é também onde mora um dos maiores problemas da prática: descrições como “cisto complexo” ou “cisto espesso” são subjetivas e pouco ajudam a definir a conduta. Na primeira aula da série Setembro em Flor, o Dr. Jesus Paula Carvalho (CRM/SP: 35885), do ICESP/USP, mostrou como trocar essa subjetividade por critérios objetivos e como transformar o laudo em uma decisão sobre onde e como tratar a paciente.
Como classificar uma massa anexial com O-RADS?
Os critérios propostos pelo grupo IOTA olham para a morfologia da lesão (unilocular, multilocular, sólida ou predominantemente sólida), para o conteúdo (vidro fosco, hemorrágico, baixa ecogenicidade ou misto) e para o fluxo ao Doppler, em uma escala de 1 a 4. Com esses dados, quem faz o exame classifica a massa no O-RADS, sistema criado pelo Colégio Americano de Radiologia, nos moldes do que o BI-RADS faz na mama.
A classificação vai de 0 a 5. O O-RADS 0 indica exame incompleto ou inconclusivo, o que não significa ausência de doença: é preciso repetir o exame em melhores condições ou pedir outro, como a ressonância. O 1 corresponde a achados fisiológicos, como folículo e corpo lúteo. O 2 é quase certamente benigno, com risco de malignidade abaixo de 1%, e reúne lesões como cisto simples, cisto hemorrágico, dermoide, endometrioma e hidrossalpinge. O 3 tem risco de 1 a 10%, o 4 fica entre 10 e 50%, e o 5 passa de 50%. Quem tem que fornecer essa classificação é o profissional que realiza o exame, e o ginecologista pode e deve cobrá-la no laudo.
Quando usar a calculadora IOTA ADNEX?
Quando o exame não traz o O-RADS, a calculadora IOTA ADNEX estima o risco de malignidade a partir de dados clínicos e de imagem, como idade, tamanho do componente sólido, número de lojas, presença de ascite e CA 125. O resultado mostra a probabilidade de a massa ser benigna, borderline ou invasiva e, nos casos mais graves, até o provável estadiamento.
Quando encaminhar a paciente?
Com risco abaixo de 10%, a paciente pode ser conduzida em hospital geral por um ginecologista geral. Acima de 10%, o melhor caminho é um centro de referência, com estrutura e experiência em oncologia. Casos inconclusivos ou complexos merecem uma segunda avaliação. Diante de uma massa anexial suspeita, o professor recomenda refazer a imagem em um serviço com olhar especializado, em vez de confiar em laudos prontos, de copia e cola. Sobre a escolha do exame, o ultrassom é a porta de entrada, a tomografia é preferida quando há suspeita de carcinomatose, e a ressonância entra quando o ultrassom não tem boa qualidade ou em tumores iniciais, como os de células germinativas, em que é preciso pensar na preservação da fertilidade.
Que cuidados tomar na cirurgia?
Se a massa tem algum grau de suspeição, os cuidados oncológicos valem mesmo em hospital geral: retirar a peça em saco, evitar o rompimento e colher o líquido antes de manipular a lesão. Em mulheres muito jovens, o professor desaconselha a congelação intraoperatória, porque decisões precipitadas podem levar a uma cirurgia maior do que a necessária, e defende o procedimento em dois tempos quando for preciso.
Ele também chamou atenção para a história familiar. Ao identificar câncer de ovário na família, a paciente deve sair do fluxo comum e ser encaminhada para aconselhamento genético. E reforçou a salpingectomia oportunística: em cirurgias eletivas, vale propor a retirada das tubas, com consentimento esclarecido, já que o carcinoma seroso de alto grau pode ter origem na tuba.
No debate, a diretoria da SOGIMIG e os convidados reforçaram que o mais importante no câncer de ovário é a citorredução completa e que o trabalho conjunto entre ginecologia, radiologia, oncologia e cirurgia oncológica, como nos tumor boards, melhora a conduta.
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